Τι εννοούμε με τον όρο φλεβική ανεπάρκεια και τι ακριβώς είναι οι κιρσοί;
Οι κιρσοί δημιουργούνται όταν αυξάνεται η διάμετρος των αιμοφόρων αγγείων τα οποία επαναφέρουν το αίμα στην καρδιά (φλέβες). Συχνότερα προσβάλλεται το επιφανειακό (επιπολής) φλεβικό δίκτυο.
Συγκεκριμένα, πρόκειται για την ανικανότητα των φλεβών να συγκρατήσουν την στήλη του αίματος που περιέχουν, σε συνθήκες ορθοστασίας ή καθιστικής θέσης.
Για να μπορούν οι φλέβες να επαναφέρουν το αίμα στην καρδιά ακόμα και όταν κάποιος στέκεται όρθιος, διαθέτουν τις φλεβικές βαλβίδες οι οποίες με τη λειτουργία τους επιτρέπουν την αιματική ροή μόνο προς την κατεύθυνση της καρδιάς παρεμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την προς τα κάτω παλινδρόμηση του αίματος.
Με τον όρο φλεβική ανεπάρκεια επομένως εννοούμε τη μη σωστή σύγκειση κάποιων από τις βαλβίδες της μεγαλύτερης κυρίως σε μήκος φλέβας του επιπολής φλεβικού δικτύου των ποδιών (μείζων σαφηνής) που ως αποτέλεσμα έχει την παλινδρόμηση του αίματος, συνέπεια της οποίας είναι η δημιουργία κιρσών.
Ποια η συχνότητα της πάθησης; (επιδημιολογικά στοιχεία)
Υπολογίζεται ότι περίπου το 70% των γυναικών και το 45% των ανδρών ηλικίας άνω των 50 ετών έχουν ή θα αναπτύξουν κιρσούς κάτω άκρων.
Υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες;
Ενοχοποιείται κυρίως η κληρονομικότητα, η ηλικία του/της ασθενούς, το φύλο, η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη και η μειωμένη δραστηριότητα του ατόμου.
Ποια είναι ακριβώς η κλινική εικόνα;
Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα και το στάδιο της φλεβικής ανεπάρκειας. Η σταδιακά αυξανόμενη με την εξέλιξη της πάθησης παλινδρόμηση του αίματος οδηγεί σε αύξηση της εσωτερικής φλεβικής πίεσης του/της ασθενούς και επομένως σε χρόνια φλεβική συμφόρηση. Πέρα επομένως από την ύπαρξη κιρσών και πιθανού οιδήματος, ο ασθενής μπορεί να υποφέρει από πόνους, αίσθημα βάρους, τάσης και καύσο, σε προχωρημένα δε στάδια να φέρει αλλοιώσεις του δέρματος (μελάγχρωση, ξηρότητα, έλκη) καθώς και να ταλαιπωρείται από επαναλαμβανόμενες (επιπολής) θρομβοφλεβίτιδες. Καθώς η φλεβική ανεπάρκεια είναι μία εξελικτική πάθηση, τα συμπτώματα τείνουν να γίνονται εντονότερα, καθώς η νόσος προχωράει.
Η πάθηση αυτή μπορεί δυνητικά να εξαπλωθεί και στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα με συνέπεια μία πιθανή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και με την κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε πνευμονική εμβολή.
Υπάρχει κάποιος τρόπος βελτίωσης των ήδη υπαρχόντων κιρσών;
Η εμφάνιση των κιρσών αποτελεί μια βλάβη των βαλβίδων στις φλέβες, η οποία και είναι μη αναστρέψιμη. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι από τη στιγμή της εμφάνισης των κιρσών δεν υπάρχει πιθανότητα μελλοντικής βελτίωσης, χωρίς την εφαρμογή κάποιας οριστικής θεραπείας.
Πως τίθεται η ακριβής διάγνωση της πάθησης;
Με τη λεπτομερή λήψη ιστορικού, την ταυτόχρονη κλινική εξέταση και τη διενέργεια triplex φλεβών των κάτω άκρων όπου διαπιστώνεται μεταξύ άλλων η παλινδρόμηση του αίματος (reflux) λόγω της ανεπάρκειας των φλεβικών βαλβίδων.
Ποιοι είναι οι ενδεδειγμένοι τρόποι θεραπείας / αντιμετώπισης;
Οι στόχοι της οποιασδήποτε θεραπευτικής αντιμετώπισης επιλεγεί πρέπει να είναι πάντα οι ακόλουθοι:
- άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
- έλεγχος των δυσάρεστων ενοχλημάτων
- αποφυγή της επιδείνωσης δερματικών τροφικών αλλοιώσεων
- επούλωση των ελκών αν υφίστανται
- αποφυγή πιθανής θρόμβωσης
Η συμβατική κλασική χειρουργική των κιρσών των κάτω άκρων (σαφηνεκτομή-stripping) που, ως τεχνική, μονοπωλούσε για πολλά χρόνια την παρεμβατική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας, πρόσφατα απειλείται από την επιτυχή εισαγωγή νέων τεχνικών (νεότερες ενδοαυλικές μέθοδοι) που ανήκουν στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης των κιρσών όπως ο ενδοαυλικός αποκλεισμός της ανεπαρκούσας μείζονος σαφηνούς φλέβας με τη χρήση θερμικής ακτινοβολίας Laser.
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να εφαρμοστούν οι ενδοαυλικές τεχνικές;
Σαφέστατα υπάρχουν περιπτώσεις κιρσών πιο δύσκολες από κάποιες άλλες, αλλά η χρήση της τεχνολογίας αυτής, από έμπειρο χειριστή, σχεδόν πάντα, μπορεί να ξεπεράσει τις όποιες ανατομικές δυσκολίες. Σε σπάνιες περιπτώσεις (5%) όπου η ανατομία δεν επιτρέπει την χρήση του καθετήρα laser και πάλι μπορεί να αποφευχθεί η ανοιχτή επέμβαση με εφαρμογή άλλων ενδοαυλικών τεχνικών, υπό τοπική αναισθησία όπως η σκληροθεραπεία (έγχυση σκληρυντικής ουσίας στο πάσχον φλεβικό στέλεχος που γεννά την υποτροπή, υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση).
Ενδείκνυται το ενδοφλέβιο Laser σε ασθενή με θρομβωμένους κιρσούς;
Το ενδοαυλικό laser, φυσικά και έχει θέση σε περίπτωση θρόμβωσης των κιρσών. Ο βασικός θεραπευτικός στόχος σε περίπτωση θρόμβωσης των κιρσών είναι η αποφυγή επέκτασης του θρόμβου προς το βαθύ φλεβικό δίκτυο, απ΄όπου ο θρόμβος μπορεί να ταξιδέψει προς τα πνευμόνια και να θέσει σε κίνδυνο την ίδια την ζωή του ασθενούς (πνευμονική εμβολή). Ο δρόμος προς το βαθύ σύστημα μπορεί σήμερα να διακοπεί με την χρήση του laser, υπό τοπική αναισθησία, αποφεύγοντας μια ανοιχτή επέμβαση. Σε δεύτερο χρόνο, ανάλογα με την διάλυση του θρόμβου μέσα στα φλεβικά στελέχη μπορεί να αντιμετωπιστεί, πάλι με τοπική αναισθησία, η υπολειπόμενη νόσος στο πάσχον σκέλος.
Εδώ, σημαντικό είναι να γνωρίζουμε ότι ασθενείς με ιστορικό θρόμβωσης πρέπει να μην αναβάλουν την αντιμετώπιση του προβλήματός τους γιατί έχουν αυξημένη πιθανότητα μιας νέας θρόμβωσης, σε σχέση με ασθενείς, που δεν έχουν υποστεί αυτή την επιπλοκή των κιρσών.
Θα μας πείτε λίγα λόγια για τη διαδικασία της θεραπείας με Laser;
Γίνεται διαδερμική παρακέντηση της μείζονος σαφηνούς φλέβας υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Ακολούθως προωθείται καθετήρας που φέρει στην κορυφή του την οπτική ίνα Laser κατά μήκος της ανεπαρκούσας φλέβας. Γίνεται εφαρμογή διογκωτικής τοπικής αναισθησίας πέριξ της σαφηνούς φλέβας, καθ’ όλο το μήκος της, που δρα προστατευτικά για τους περιφλεβικούς ιστούς και το δέρμα. Ο καθετήρας Laser αποσύρεται κατά περίπου 2mm μετά από κάθε χορήγηση του ενεργειακού κύματος. Η δέσμη φωτός Laser που διοχετεύεται στον εσωτερικό αυλό της φλέβας οδηγεί στη σύμπτυξη και συρρίκνωση του φλεβικού τοιχώματος με τελικό αποτέλεσμα το ολοκληρωτικό σφράγισμα του αυλού του πάσχοντος φλεβικού στελέχους.
Ποια είναι, αν υπάρχουν, τα σημαντικά πλεονεκτήματα του ενδοαυλικού αποκλεισμού με Laser;
H ενδοφλεβική εξάλειψη με Laser διενεργείται υπό τοπική αναισθησία και χωρίς τη δημιουργία δερματικών τομών. Η διάρκειά της κυμαίνεται γύρω στα 45 min και έχει αποδειχθεί η πλέον εύχρηστη, ασφαλής, ταχεία και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών. Πρόσφατα το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Μεγάλης Βρεταννίας (NICE) στις κατευθυντήριες οδηγίες του για την αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας και των κιρσών των κάτω άκρων αναφέρει ότι η σαφηνεκτομή προσφέρεται μόνο στην περίπτωση που οι νεότερες ελάχιστα επεμβατικές ενδοαυλικές μέθοδοι δεν μπορούν να εφαρμοστούν. Ο ενδοαυλικός αποκλεισμός με Laser επομένως προσφέρει εκτός από βελτιωμένο αισθητικό αποτέλεσμα, αισθητά μειωμένη ταλαιπωρία των ασθενών και εφαρμογή ακόμη και σε εξωτερικούς ασθενείς. Εξασφαλίζει επίσης γρήγορη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου, παράμετρος που μειώνει σημαντικά και το πραγματικό κόστος της μεθόδου.
Πότε ενδείκνυται η σκληροθεραπεία των κιρσών με αφρό;
Μία επιπλέον, υπό προθποθέσεις, δυνατότητα αντιμετώπισης της φλεβικής ανεπάρκειας αποτελεί η σκληροθεραπεία. Πραγματοποιείται έγχυση σκληρυντικής ουσίας, πολύ συχνά χρησιμοποιείται polidocanol (Aethoxysklerol) αναμεμιγμένο με συγκεκριμένη ποσότητα αέρα, στην πάσχουσα φλέβας. Ο εγχυόμενος αφρός ερεθίζει έντονα το φλεβικό τοίχωμα και οδηγεί στη σύμπτυξη και στο οριστικό σφράγισμα του αυλού του διευρυμένου φλεβικού κλάδου. Ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- απομονωμένοι επιφανειακοί κιρσοειδείς φλεβικοί κλάδοι
- υποτροπή κιρσών μετά χειρουργική αντιμετώπιση
- ιδιαίτερα ελικοειδείς κιρσοί
- ασθενείς που αρνούνται να χειρουργηθούν
- κιρσοί συνοδευόμενοι από άτονα φλεβικά έλκη
- σε ασθενείς με αντένδειξη για χειρουργείο
Πως αντιμετωπίζονται οι ευρυαγγείες;
Η έγχυση αμιγώς σκληρυντικής ουσίας είναι σήμερα η πλέον ενδεδειγμένη και ασφαλής θεραπεία. Συνήθως απαιτούνται μερικές συνεδρίες, Η εμπεριστατωμένη γνώση της φλεβικής παθολογίας, η επιμονή, η υπομονή και η εμπειρία του εξειδικευμένου ιατρού οδηγούν σε εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα. Ο/η ασθενής δε χρήζει κάποιας προφύλαξης ή περιορισμού.
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Ν. ΞΗΡΟΜΕΡΙΤΗΣ MD, PhD, MSc, Διευθυντής Δ´Αγγειοχειρουργικής Κλινικής-Ενδοαυλικό Laser Φλεβικών Παθήσεων, Metropolitan General
- Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Αγγειακής & Ενδαγγειακής Χειρουργικής
- Μέλος της European Society for Vascular Surgery
- Μέλος της Deutsche Gesellschaft für Phlebologie
- Μέλος της Hellenic Society for Ultrasound in Medicine and Biology
- Μaster in Endovascular Techniques